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肺癌最常见的是非小细胞肺癌（NSCLC）。目前一线的治疗方案主要是化疗，放疗。然而严重的副作用让患者非常痛苦。然而近年来，肿瘤分子靶向治疗取得很大的成功，效果令人欣慰。分子靶向治疗可以直接阻断肿瘤发生发展，与传统化疗相比，具有非细胞毒性和靶向性。

　　易瑞沙（吉非替尼）和特罗凯（厄洛替尼）是第一代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，即EGFR-TKIs抑制剂，可加速细胞凋亡，抑制肿瘤的浸润和转移，对腺癌、不吸烟的亚裔女性效果较好。然而由于易瑞沙和特罗凯有较明显的不良反应如皮疹、腹泻等，使该类药物在治疗晚期肺癌受到限制，另外，服用易瑞沙和特罗凯的患者一般1-2年内都会出现疾病进展（产生耐药）。患者接下来该怎么办？

于是科学家开发了第二代EGFR抑制剂，代表产品是妥复克（阿伐替尼Afatinib），它不仅和第一代药物一样，能抑制两种主流EGFR突变，同时还能抑制新的T790M突变。可惜第二代药物在临床上的效果令人失望，主要原因是第二代药物虽然抑制新蛋白突变能力更强，它抑制正常EGFR的能力也第一代药物更强，因此出现的副作用也更严重，这直接影响了对病人的给药剂量和频率。由于剂量比理想状态低，因此对肿瘤的抑制作用很有限。肺癌患者该怎么办？

首先要去做T790M基因检测

　　肺癌患者对易瑞沙、特罗凯耐药后，常常会出现EGFRT790M突变。AZD9291是口服的、第三代EGFR抑制剂，能选择性抑制EGFR敏感突变和T790M耐药突变。有关研究结果显示，AZD9291总的客观有效率是51%，对于T790M阳性患者的有效率是64%。

　　1.AZD9291用于一线治疗：无疾病进展时间超过19个月

　　一项称为AURA的临床试验，入组了60位有EGFR突变的晚期肺癌病人，一线使用AZD9291，一组是80mg每天，另一组是160mg每天。随访了16个月，160mg每天那一组平均的无疾病进展时间是19.3个月，而80mg那组还没达到(意味着或许更长)，77%的病人肿瘤明显缩小！

　　2.AZD9291用于有T790M突变的耐药病人：无疾病进展生存时间11个月

　　另一项研究共纳入411例有T790M的耐药病人，无疾病进展生存时间是11个月，66%的病人肿瘤明显缩小;有效的病人疗效平均能维持12.5个月。

　　以往的易瑞沙、特罗凯、凯美纳用于一线治疗，无疾病进展时间大约是11-12个月。AZD9291一出手就延长了大半年！AZD9291确实是肺癌患者的福音，因此，有易瑞沙、特罗凯耐药情况的患者首先要去做T790M基因检测。

无突变？试试免疫疗法——pd-1抑制剂

　　如果患者做过基因检测T790M并没有突变的话，那么服用AZD9291的有效率可能就没有那么高了，也许只有23%。我们建议患者可以考虑免疫疗法。

　　近年来免疫疗法成为抗肿瘤研究的新热点，取得突破性进展，被Science杂志评为2013年十大突破性发展之首，美国临床肿瘤协会也多次公布其独特的抗肿瘤疗效。

　　程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）与其配体（PD-L1）相互作用是肿瘤免疫逃逸的关键，该作用能抑制T细胞活化和增殖，从而介导负性免疫调控。PD-1抑制剂针对这一信号通路开发的免疫哨点单抗药物。

如果患者做过免疫检测，PD-L1含量>50%，可以选择Keytruda(Pembrolizumab)，如果没做过免疫检测，可以选择Opdivo(Nivolumab)，这两种都是注射剂，需要患者在医院采取静脉注射的方式进行治疗。

肺癌新药如何获取即合法又放心？

　　目前，AZD9291有两种，2015年在美国上市的阿斯利康的原研药，还有2016年在孟加拉上市的Beacon制药的仿制药，两种药物的成分相同，效果相似，而孟加拉仿制药的价格不足美国原研药的十分之一。Keytruda和Opdivo在美国、日本、香港、澳门都已上市。然而，不管是哪一种药物，都还没有通过国家食品药品监督管理局的审批，因此，患者在国内大陆还无法购买服药。

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